La pagina del portale allattamento della SIP (Società Italiana di Pediatria) che dà la parola ai lettori ha pubblicato, il 20 aprile 2015, un commento dal titolo “Calo ponderale alla nascita e piccoli supplementi di latte artificiale”. L’autore del commento, basandosi su un paio di articoli, uno pubblicato nel 2013 (1), e considerato problematico e inconcludente anche dall’autore del commento, l’altro nel marzo del 2015 (2), si esprime nettamente a favore di un “uso limitato e congruo di latte artificiale (sospeso non appena i segni della montata si manifestano)” nei neonati con eccessivo calo ponderale dopo la nascita. Secondo l’autore, questa misura “certo non (va) applicata al 5% del calo, sia chiaro […] diciamo però intorno al 7-8% in media”. E conclude lanciando una frecciata contro l’Iniziativa Ospedali Amici dei Bambini: “Il fatto che un Centro Ospedaliero sia “amico del bambino” solo se non adopera alcun presidio alimentare di supporto è, a mio parere (e, visti i precedenti autorevoli studi, non solo mio), riduttivo e probabilmente deleterio in termini di successo degli allattamenti.”
Premesso che ognuno è libero di esprimere la propria opinione, ci preoccupano due fatti:
- Che l’autore del commento travisi i risultati del secondo dei due studi, e da questa operazione tragga lo spunto per avvalorare e diffondere la propria opinione. Innanzitutto i due studi sono collegati fra loro, ma solo per il fatto di avere (parzialmente) gli stessi autori, e non sono affatto, come è riferito nella “recensione” del portale SIP, il “naturale prolungamento e la ineluttabile evoluzione” l’uno dell’altro. Si tratta, nel caso dell’articolo del 2013, di un piccolissimo studio randomizzato sull’effetto di una supplementazione con piccole dosi di formula a neonati con modesto calo ponderale (40 pazienti in tutto), gravato da molteplici limitazioni e rischi di bias nonché da conflitto di interesse, sul quale sia la Cochrane Library sia l’Academy of Breastfeeding Medicine avevano già scritto un esauriente commento negativo (3,4). Il secondo articolo, forte di una casistica assai più robusta (1107 coppie madre/neonato), riporta i risultati di uno studio osservazionale che collega l’eccessivo calo ponderale alla nascita con il livello di ansia materna e la durata dell’allattamento, indipendentemente dal tipo di intervento operato (formula o meno). Scrive invece il recensore SIP: “Le conclusioni di questo lavoro […] sono le medesime e corrispondono in modo pressoché esatto alle constatazioni che ho effettuato in base alla mia personale esperienza […]: […] effetto positivo della limitazione del calo medesimo mediante piccole supplementazioni (con opportuni accorgimenti); percentuali di successo, in termini di allattamento esclusivo al seno al traguardo dei 6 mesi, maggiori nel gruppo supplementato rispetto al non supplementato.” Ma leggendo l’articolo in oggetto (2):
- non si trova cenno di un effetto positivo di piccole supplementazioni né sul calo ponderale né sul successo dell’allattamento; al contrario, nel discutere i limiti del loro lavoro, gli autori scrivono di “non aver trovato dati sulle raccomandazioni mediche per supplementi di formula nel caso di eccessivo calo ponderale e di non essere perciò in grado di determinare il ruolo di tali raccomandazioni sull’associazione tra eccessivo calo ponderale e sviluppo di preoccupazioni materne riguardanti la produzione di latte”;
- si legge che i tassi di allattamento (non esclusivo, tra l’altro) a 6 mesi erano maggiori nei bambini che a 2 settimane non erano alimentati con formula rispetto a quelli che lo erano.
- Che alla SIP sia sfuggita la percezione di tale inaccuratezza, perché una cosa è proporre una propria “opinione di esperto” al giudizio dei lettori, altra cosa è presentare una realtà scientifica evidence-based. Delle tre, una:
- questa pagina del portale SIP non è controllata e chiunque può pubblicarvi ciò che vuole;
- questa pagina del portale SIP è controllata, ma chi controlla non verifica se gli autori riportano accuratamente le ricerche o se ne travisano il significato;
- questa pagina del portale SIP è controllata, ma se chi vi scrive di fatto favorisce le ditte che finanziano “in modo non condizionato” i congressi, tutto è permesso.
Non sappiamo quale delle tre ipotesi sia vera, ma ci sembra lecito avere ed esprimere dei dubbi.
In conclusione, chiediamo che:
- la nostra replica sia pubblicata sul portale SIP;
- la SIP si dissoci dall’opinione espressa dall’autore del commento;
- ed in particolare da quella espressa nei confronti dell’iniziativa Ospedali Amici dei Bambini.
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1. Flaherman VJ et al. Effect of early limited formula on duration and exclusivity of breastfeeding in at-risk infants: an RCT. Pediatrics 2013;131:1059-65
2. Flaherman VJ et al. Relationship of newborn weight loss to milk supply concern and anxiety: the impact on breastfeeding duration. Maternal and Child Nutrition 2015; doi: 10.1111/mcn.12171
3. Becker GE, Remmington S, Remmington T. Early additional food and fluids for healthy breastfed full-term infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD006462. DOI: 10.1002/14651858.CD006462.pub2
4. https://bfmed.wordpress.com/2013/05/13/early-limited-data-for-early-limited-formula-use/
Buongiorno. Sono Stefano Tasca, l’autore dell’intervento su “la parola ai lettori” a cui si fa riferimento nella lettera di MAMI e IBFAN e che l’ACP ha fatto sua. Alla lettera è stato risposto dalla SIP e da me in modo chiarificatore ed a più riprese ma a chi fosse sfuggito il senso di tali repliche penso sia utile rivalutarlo. Qui di seguito riporto tali risposte (pubblicate sul sito allattamento della Società Italiana di Pediatria):
SIP: “”La rubrica “La Parola ai Lettori” ospita opinioni libere espresse dai lettori e non “recensioni del portale SIP” come si asserisce nella lettera del MAMI : quanto scritto nella rubrica non necessariamente è condiviso dalla Società Italiana di Pediatria. Lo scambio di opinioni non prevede preclusioni, purché sia condotto in maniera civile. L’autore ipotizza, nel suo intervento, che l’offerta limitata nel tempo di piccole aggiunte con sostituti del latte a neonati con calo ponderale > 10% rispetto al peso della nascita possa aumentare le probabilità di allattamento esclusivo al seno a 6 mesi. Se è vero che l’uso limitato e sporadico nel tempo di qualche aggiunta può non influire sull’allattamento al seno, è altrettanto vero che le evidenze attuali indicano di non ricorrere a sostituti del latte, senza una buona motivazione. L’utilizzo frequente di latti formulati può peraltro denotare scarsa conoscenza della fisiologia, delle tecniche di comunicazione e di sostegno dell’allattamento al seno. Quanto supposto dal dott. Tasca è sicuramente non dimostrato in letteratura, ma potrebbe rappresentare un’ipotesi di ricerca. Noi siamo del parere (guai se non fosse così!) che anche le conoscenze consolidate, quelle che orientano la nostra pratica quotidiana, possano essere messe in discussione. In altre parole, in una comunità scientifica che si rispetti, anche idee non troppo ortodosse meritano di essere condivise in maniera serena ed essere prese in considerazione per discuterne e per stimolare nuove e migliori ricerche. Tutto ciò senza mettere in discussione la buona pratica di ridurre, per quanto possibile, le supplementazioni di latte artificiale.””
TASCA (autore): “”Gentile signora Paini (Presidente MAMI), la ringrazio dell’occasione che mi da per precisare alcune piccole cose in merito a quanto sopra da me scritto e che lei ha commentato nella lettera aperta al link suggerito.
1) La SIP non c’entra nulla con quanto da me riportato. Io non sono un redattore ne un dipendente ne uno che detta la linea. Ho semplicemente usufruito de “la parola ai lettori” per trasmettere un’esperienza e sottoporla a discussione. La SIP quindi mi ha semplicemente e democraticamente ospitato: ciò che penso e constato io non è quindi imputabile alla Società (che , tra l’altro, ringrazio per l’ospitalità) ne significa una sua tacita condiscendenza . Credo che nessuno pretenda censure. Se la prenda con me personalmente, dunque.
2) A questo proposito le segnalo che quanto ho detto in merito all’articolo più recente (2015) non è volto a confermare il precedente articolo da me citato (2013) ma semplicemente quello che ho constatato io di persona in merito agli effetti negativi dell’ansia sull’insorgenza della montata. Sono io che ho constatato un migliore effetto a distanza. Gli autori si sono limitati a concludere “Ameliorating EWL (Excessive Weight Loss) might alleviate milk supply concern and anxiety and improve breastfeeding duration” (parole testuali)… il che, in mancanza di latte materno, è piuttosto complicato da realizzare se non attraverso sistemi alternativi….e questo rappresenta (io lo interpreto così: ne sono testimone diretto, visti i miei risultati personali) il naturale prolungamento dello studio precedente che, con tutti i suoi limiti (ne ho parlato anch’io) palesemente dichiarava la buona riuscita del test.
3) Le vorrei riportare la viva voce di una delle autrici dello studio pubblicato su Pediatrics. L’ho tratto dai commenti ad uno dei links che lei ha suggerito. Si tratta di Janelle Aby della Stanford University. Lo traduco per una fruizione migliore:”….Mentre voi disapprovate aspramente il nostro approccio, rimane il fatto che molti dei nostri bambini “nutriti esclusivamente al seno” sospendono l’allattamento ben prima di quanto dovrebbero. Nel nostro reparto passiamo innumerevoli ore cercando di convincere le madri a NON usare latte artificiale. Siamo contrari al suo uso quando l’allattamento va bene. Potreste dirci che non facciamo abbastanza. Probabilmente dovremmo fare di più. Ma nel frattempo preferisco sostenere l’allattamento naturale con metodi che possono realmente farlo progredire. Intravvedo MENO rischi proponendo piccole quantità di latte formulato per pochi giorni che nell’insistere con un allattamento esclusivo al seno per pochi giorni vedendolo naufragare poi nel latte di formula per i successivi DUE ANNI. So che la fuori ci sono molte mamme che non hanno mai dato ai loro figli neanche una goccia di formula. Penso sia fantastico. Spero che ce ne siano sempre di più. Ma ne conosco anche tante che si sono sentite così frustrate dall’allattamento al seno che alla fine ci hanno rinunciato. Ne vorrei vedere sempre meno. E se una piccola supplementazione di latte formulato o di latte di donna da donatore può aiutarle a superare la frustrazione e a resistere, allora, a meno che qualcuno possa definitivamente dimostrare che il rischio è maggiore del beneficio, io la userò”…….. Personalmente non sono assolutamente avverso all’iniziativa “Ospedale amico del bambino”: tutto il contrario. Con la frase finale del mio scritto intendevo dire che essere “baby friendly” significa porre attenzione al BENESSERE di madre e figlio e non soltanto alla corretta applicazione di norme a prescindere dai risultati. Se per ottenere una piena e duratura lattazione ho necessità di supplementare il bambino in calo significativo con piccole quantità di latte artificiale o materno da donatore (quest’ultima ipotesi sarebbe certamente più auspicale ma non sempre è possibile) mi ritengo perfettamente “Amico del bambino”.””
Da ultimo vorrei riportare integralmente quanto, nell’articolo di Flaherman del 2015, si dice a proposito di milk supply concern e di maternal anxiety: “”At 2 weeks, milk supply concern and positive anxiety screen were more common (42% and 18%, respectively) among mothers whose infants had had EWL than among mothers whose infants had not had EWL (20% and 6%, respectively) (P < 0.001 for each comparison). Mothers with milk supply concern at 2 weeks were much less likely to be breastfeeding at 6 months, with odds ratio of 0.47 (0.30, 0.74) in multivariate analysis. EWL may increase milk supply concern and anxiety and these may reduce breastfeeding duration. Ameliorating EWL might alleviate milk supply concern and anxiety and improve breastfeeding duration.””
Mi spiace per i fraintendimenti. Un caro saluto e buon lavoro a MAMI, IBFAN e ACP
Stefano Tasca
Salve, sono un Ostetrica, e faccio assistenza a casa alle neo mamme, e sono pienamente d’ accordo con il Dottor Tasca, sulla supplementazione di latte artificiale al fine di favorire e sostenere l allattamento materno. Stò seguendo una mamma, che al primo figlio , per seguire le indicazioni di un suo parente Pediatra, la quale le aveva vietato assolutamente di dare latte artificiale al bimbo, il neonato in un mese è dimagrito un kilo, ed al solo ricordo è ancora scioccata per tale esperienza…
Certo è facile per i Signori Medici sostenere una tesi senza andare a casa e vedere di persona cosa succede di persona.. e questo richiede tempo, amore e comprensione per le problematiche della mamma e naturalmente del neonato.
Non capisco, tutto questo ” baccano ” che c’è sull’ allattamento al seno… o allattamento artificiale,problema che vediamo solo professionisti del settore, quando poi la realtà è ben diversa da ciò che anche i più illustri medici enunciano… quindi cari medici bisogna in primo luogo scendere dal piedistallo della torre d’avorio, e stare nella realtà , in mezzo ala gente in mezzo alla realtà delle madri che di certo è differente delle madri di un secolo fà…
Penso che solo facendo così potremmo usare la conoscenza per sostenere un processo fisiologico, altrimenti tutto il nostro parlare , diventano dissertazioni inutili. Ost. Pina Orsini
Cara Pina,
sono Annalisa, presidente del MAMI. Avevo già valutato di non rispondere al dott. Tasca in quanto il suo commento ha confermato quello che MAMI, IBFAN Italia e ACP pensavano: la sua è una opinione personale, cioè il livello più basso di evidenza scientifica.
Io non sono un operatore sanitario, ho una formazione da educatrice e una volta diventata mamma mi sono formata come peer counsellor per l’allattamento; in seguito ho iniziato a “lavorare” con le mamme come volontaria in una associazione di volontariato della mia città (che tra l’altro lei ha contattato per chiedere informazioni). Tutte le persone che hanno scritto al dottor Tasca hanno esperienza di counselling alle mamme, alcune in qualità di operatori sanitari, altre come consulenti professionali in allattamento IBCLC, altre come peer counsellor. Quindi la sua critica di essere lontani dalla realtà concreta della vita delle mamme io non la accetto, ho io stessa una bambina di 13 mesi e so molto bene cosa passano le mamme di oggi.
Sostenere l’allattamento al seno con aggiunte di latte artificiale è – lo dico con parole mie, di mamma – una contraddizione in termini: va contro la fisiologia delle nostre tette che nell’arco della nostra storia evolutiva di mammiferi hanno imparato a funzionare a meraviglia se lasciate fare. A questo proposito però abbiamo lo svantaggio, tra tutti i mammiferi, di avere sviluppato linguaggio, tecnologia, cultura (e un sistema economico globalizzato, anche): cose che in molti settori – come l’allattamento – collegati così strettamente con la fisiologia, sono quasi sempre di ostacolo. Gli studi, le evidenze scientifiche con cui ogni operatore serio dovrebbe confrontarsi e che ogni operatore serio dovrebbe saper leggere e valutare per livello di qualità, confermano quello che io dico in parole molto povere.
Noi mamme non abbiamo bisogno di aggiunte: abbiamo bisogno di informazioni corrette, di strumenti pratici per capire come stanno andando le cose e come risolvere eventuali problemi, e soprattutto abbiamo bisogno di credere in noi stesse, nella nostra capacità di nutrire i nostri bambini, e aiuto e sostegno concreto per farlo. L’ansia di cui parla il dottor Tasca ce la mettono in testa tutte le frasette “se non hai latte…”, le pubblicità dei biberon, le bilance dei dottori che guardano i numeri e non i nostri bambini, e anche le aggiunte che rafforzano il messaggio “non ho abbastanza latte”. L’ansia viene quando non si è ascoltate (in ospedale, dallo zio pediatra, dall’amica che si sente giudicata per la sua esperienza o scelta diversa e quindi consiglia/giudica noi senza ascoltarci…) e la soluzione non è l’aggiunta, ma l’ascolto, e poi la fiducia.
Lei è un’ostetrica: si formi bene sull’allattamento, ascolti le mamme e vedrà che tutte queste supplementazioni non le sembreranno così indispensabili. Un caro saluto, e grazie per averci scritto
Annalisa Paini, MAMI
Gentile signora Paini, la ringrazio per avermi classificato al livello “più basso” dell’evidenza scientifica. Grazie al Cielo sono in ottima (relativamente ai Centri di Studio) e corposa (in quanto al numero) compagnia visto che, in questo campo, sempre più ricercatori si pongono domande e cercano risposte. Non c’è bisogno che mi risponda (anche se già so che non si abbasserà). Solo per puro caso sono capitato qui e ho letto il suo commento: stia certa che non verrò più a turbare la quiete del sito. Un caro saluto e buon lavoro di promozione dell’allattamento.
Gentile Dott. Tasca,
come peer counsellor sono abituata ad “abbassarmi” al livello di tanti medici (soprattutto pediatri, purtroppo) che ostacolano le mamme nella loro scelta di allattare. In realtà mi sembra che sia Lei a non volersi abbassare a tutto il corpus di evidenze scientificamente ritenute di livello “alto” che non conferma la Sua esperienza. Alcune teorie controcorrente sono interessanti e affascinanti e credo fortemente nell’importanza di approfondire con studi seri la loro fondatezza ma, da mamma ed educatrice, mi sembra piuttosto semplice il meccanismo psicologico delle mamme della Sua casistica: poiché Lei non crede che ogni mamma possa nutrire il proprio bimbo appena nato senza il piccolo aiuto di una supplementazione, la profezia si autoavvera. Sono sicura che se cerco in rete trovo anche degli studi da citare che avvalorano la mia lettura, ma non mi interessa averla vinta sul sito dell’Associazione che ho l’onore di rappresentare (e dove penso Lei possa trovare molti strumenti utili per la promozione e anche il sostegno e la protezione dell’allattamento, se vorrà tornarvi). Non mi interessa nemmeno che Lei cambi idea (dovrebbe abbassarsi troppo): mi interessa invece che le mamme e gli operatori aperti al confronto e al dialogo possano avere qualche pulce nell’orecchio quando leggono articoli come il Suo. Buona promozione anche a lei (dell’allattamento, intendo).
Annalisa
Gent.ma Sig.ra Orsini, mi scusi se sono un pò brusco, sono un pediatra le posso garantire che non ho ritenuto di dare un’aggiunta di latte artificiale nemmeno nel caso in cui mi sono trovato una bambina che alla nascita pesava 3500 g ed a 2 mesi di vita me la sono trovata 3200 g. La mamma è stata seguita da una ottima IBCLC, si è usato il mastosuttore ed il DAS e la piccola non ha mai assunto una singola goccia di latte artificiale nè di alcun altro tipo di alimento sempre solo ed eslusivamente seno. Il latte estratto da un seno veniva versato nel DAS mentre la piccola era attaccata al seno controlaterale e così praticamente ad ogni poppata assumeva il latte di entrambi i seni in metà tempo mentre il seno era stimolato il doppio come se ci fossero 2 gemelli. L’ho controllata strettamente, sempre a domicilio, mai ricoveri in ospedale, mai dati farmaci alla madre, dopo una stabilizzazione di qualche giorno ha cominciato a crescere regolarmente circa 500-700 g al mese nei 6 mesi in cui l’ho seguita ed ora ha più di 2 anni ed è uno splendore. Bravi noi operatori? Brava la mamma che è stata sostenuta e protetta e messa nelle migliori condizioni di prendersi cura della piccola. Dopo questa vicenda il suo spirito è quello di una leonessa perchè è riuscita a farcela, a tirare su la sua bambina con il suo seno. Quindi le posso confermare di frequentare un buon corso UNICEF sull’allattamento al seno e che quello da lei affermato sulla “scarsità” di latte lo può raccontare a tutti ma non al sottoscritto.
Cordiali saluti
massimo m. alosi
caro pediatra ciò che lei ha fatto con questa bambina, è certamente un ottimo lavoro da Pediatra competente ed esula dalla normalità, e questo lei lo sa benissimo . ma in primo luogo lei ha potuto esprimere la sua competenza perchè ha trovato una mamma disposta e convinta ad allattare il proprio bambino . la differenza tra una mamma che allatta ed una che non allatta, fondamentalmente stà solo nella loro decisione. decisione alla quale anche la migliore delle professioniste può fare ben poco…
Non ho dubbi, che si può risolvere la scarsità di latte materno, e che ci sono oggi tanti mezzi e tecniche a disposizione per garantire un allattamento materno. Oggi mi spiace dirlo, ma il concetto di maternità è cambiato, chi non vuole vederlo è perchè non è pronto ad accettare questo cambiamento. Questa è la verità che ci piaccia o no.
I casi di allattamento naturale oggi si contano sulle punta delle dita, possono parlare i Pediatri che seguono i bambini a riguardo, e non mi sembra che ciò dia molto scandalo, dato che sono i primi a non dare nessun messaggio particolare. però si è pronti ad attaccare chicchessia esprime una soluzione alternativa tra l allattamento esclusivo al seno , che a statistiche è vicino a zero e l allattamento artificiale. Mi spiace ribadirlo ma la didattica si scontra molto con ciò che è la realtà dei fatti di oggi.